学员姓名：
身分证字号：
生日：民国
年
月
日
紧急联系人：
学校年级：
学校 ·
年级
紧急联系人电话：
电话：住家
·手机
e-mail信箱：
地址：
*请注邮地区号
家长签名：
活动梯次：
97/ 07/14
97/ 08/25
特殊病例：
高血压
气喘
癫痫
食物过敏
药物过敏
心脏病(心律不整)
其它
(以上请确实填写，俾利本营队提供相应照顾措施)
缴款方式：
电汇帐号：0268-10-100068-9 新光银行连城路分行
ATM转帐《新光银行连城路分行 帐号：0268-10-100068-9》请自付转帐手续费
